GAZYVA 25 mg/ml 1 FAM C/40 ml

Datos del médico pre-impresos*

1. 1Nombre completo del médico.
2. 2Domicilio completo y teléfono de contacto.
3. 3Cédula profesional; de declarar alguna especialidad en la receta también deberá indicar la cédula correspondiente.
4. 4
   Escuela que emitió el título.
   *En el caso de recetas comunitarias de instituciones de atención médica, los datos del médico pueden anotarse con bolígrafo o sello de goma.
   *Sello institucional indispensable en recetas comunitarias.
5. 5Fecha de emisión de la receta.

Datos de la prescripción médica

1. 6Fecha de emisión de receta indispensable (la receta se surtirá únicamente dentro del tiempo de duración del tratamiento indicado).
2. 7Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.
3. 8Denominación genérica (Obligatoria).
4. 9Denominación distintiva.
5. 10Concentración, contenido y Forma farmacéutica.
6. 11Dosis y vía de administración (se deben evitar abreviaturas).
7. 12Frecuencia y Duración de trataminento (se deben evitar abreviaturas).
8. 13Firma autógrafa del médico (no digital, no código bidimensional).
9. 14Indicaciones completas y claras para la administración del medicamento.

Datos de la prescripción médica

1. 5Fecha de emisión de receta indispensable para verificar vigencia:
   Para fracción II: 30 días
   Para fracción III: 180 días
2. 6Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.
3. 7Denominación genérica (Obligatoria).
4. 8Denominación distintiva.
5. 9Concentración o cantidad de principio activo.
6. 10Forma farmacéutica
7. 11Dosis y cantidad de piezas a surtir (acorde a frecuencia y duración de tratamiento).
   En fracción II solo se pueden indicar 2 piezas por receta.
8. 12Vía de administración (se deben evitar abreviaturas).
9. 13Frecuencia de toma o aplicación (se deben evitar abreviaturas).
10. 14Duración de tratamiento.
11. 15Firma autógrafa del médico (no digital, no código bidimensional).

1. 1Número de folio del recetario autorizado por la Secretaría de Salud.
2. 2Código de barras
   1. Bidimensional en recetas electrónicas 2. Auto-adherible emitido por la autoridad sanitaria en recetas pre-impresas por el médico o institución.
3. 3Nombre del médico (En caso de recetas electrónicas disponible en el portal de COFEPRIS)
4. 4Domicilio del médico (En caso de recetas electrónicas disponible en el portal de COFEPRIS)
5. 5Número de Cédula Profesional del médico (En caso de recetas electrónicas disponible en el portal de COFEPRIS)
6. 6Especialidad, cuando aplique (En caso de recetas electrónicas disponible en el portal de COFEPRIS)
7. 7Firma autógrafa del médico prescriptor.

1. 8Número de días de tratamiento (no mayor a 30 días).
2. 9Cantidad de piezas no mayor a las necesarias para cumplir los días indicados por el médico.
3. 10Presentación.
4. 11Dosificación.
5. 12Fecha de Prescripción no mayor a 30 días.
6. 13Nombre completo del paciente.
7. 14Domicilio completo del paciente.
8. 15Diagnóstico del paciente.
9. 16Nombre del medicamento: Denominación genérica (obligatorio) y, en su caso, denominación distintiva (opcional).
10. 17Vía de administración (se deben evitar abreviaturas).
11. 18CURP (Dato opcional).